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An den Förderkreis Blinden-Zentrum-Tibet -
Braille Ohne Grenzen e.V. 

Im Auel 34 
53913 Swisttal-Morenhoven 

Hiermit erkläre ich meine Mitgliedschaft im Förderkreis Blinden-Zentrum-Tibet e.V. mit Wirkung zum .............. 

Einzugsermächtigung  Hiermit ermächtige ich den Förderkreis 
Blinden-Zentrum-Tibet e.V.  widerruflich folgende Beträge von meinem Konto abzubuchen: 
Mitgliedsbeitrag (jährlich)  €30,-
                  und / oder 
Spende

Halbjährlich  € ......     
Jährlich  € ......     
(Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. Beträge einsetzen) 
Spendebescheinigungen können ausgestellt werden

Die Abbuchung soll erfolgen von meinem Konto: 

Nr.                 ____________________
Bankleitzahl: 
____________________
Geldinstitut: 
  _____________________________

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens der kontoführenden Bank keine Verpflichtung zur Einlösung. 

Datum/Unterschrift: __________________________

Förderkreis Blinden-Zentrum-Tibet - Braille Ohne Grenzen e.V.:
Konto-Nr.: 138 061 95,  BLZ: 370 501 98,
Sparkasse Bonn 

Name:                  ________________________________________
Straße:                     ________________________________________
PLZ:                     ________________________________________
Ort:                          ________________________________________
Tel:                          ________________________________________
WICHTIG - Email:   ________________________________________

 Ihre E-mail Adresse ist wichtig, da wir Ihnen gerne halbjaehrlich einen Bericht schicken moechten. Dabei moechten wir gerne auf Papier verzichten,
um Spenden zu sparen und die Umwelt zu schonen.